梁绮云法官  保险合同不是锦上添花

——保险期满90日拒不理赔 法院判保险公司败诉

2010年05月05日 12:31 南方新闻网
　　小玉在保险合同期内不幸患病，医治了两年。但保险公司声称，虽然小玉在合同期内发病，但治疗时间超过合同约定保险期限，公司不担责。日前，记者从佛山中院了解到，该院终审判决保险公司赔付3.6万元。




　　2004年9月，南海的丁先生为14岁的女儿小玉投保一份住院医疗保险，最高保险金额为3.6万元，有效期一年。此后丁先生一直在保险期间届满前续保，新保险期间延至2006年9月。但此后由于种种原因丁先生没有成功续保。

　　2006年8月，小玉被发现身患特发性脊柱侧弯疾病，但保守治疗两年后，病情没有改善。2008年6月，小玉到广州某医院进行手术治疗，治疗费用约10万元。

　　此后，父女俩向保险公司提出理赔，但保险公司认为，合同明确约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起至出院之日止，最长以90日为限”，所涉医疗费用均发生在保险期满90日之后，因此不属于其保险责任范围。丁先生遂将保险公司告上法庭。

　　一审法院审理认为，根据合同，丁先生父女俩在2007年9月保险期间届满前应再一次向保险公司交纳保费，才能成功续保。但父女俩在此期间并没有向保险公司交纳过保费。因此，保险公司有权拒绝理赔。

　　丁先生不服上诉。佛山中院认为，合同中拟定的该条款是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式条款。上述格式条款将被保险人合同期内发病但在合同期满90日后治疗产生的医疗费用排除在理赔范围之外，免除了保险公司责任。可见，该格式化免责条款的设定主要目的是为了限制或免除提供格式条款一方的责任，违反了提供格式条款的一方依法应当遵守的诚信原则，且没有法律依据。

　　根据《合同法》“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，该格式化免责条款应认定为无效条款。遂终审判决保险公司应该承担给付保险金的责任以涉案保险单记载的保险金额为限，即3.6万元。

　　法官说法

　　由于案中所投保的只是短期险，保费才几十元，也就是说投保人付出不多，一旦被保险人在保险有效期内发病，而保险公司在若干年后对被保险人的住院医疗费用还要承担责任，这是否对保险公司不公平？

　　佛山中院法官梁绮云表示：“在司法实践中，人身保险合同中限定被保险人治疗期限等的格式条款我们应当认定无效。首先，身体康复的时间长短是病人不能控制的。其次，投保人及被保险人在购买保险时，其目的是以分散风险或者能够避免风险以减少自己的损失。再者，保险公司为了防范自己的经营风险可以与购买保险的人约定最高保险额等方法。本案保险合同就约定了最高保险金额36000元，也就意味着，保险公司给付保险金仅以36000元为限，超出部分医疗费用保险公司无需赔付。”(佛山日报 记者盘翊 通讯员张贯)